刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险

摘要:[导读]:
不少消费者认为自己购买了医疗保险,有得报销,不用害怕医疗费用,治多长时间都没关系。其实,这种想法是错误的。保险公司只会赔合理治疗的费用。
案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经…

  □安安

  由于医保存在报销数额、报销范围等限制,随着人们生活水平的提高,很多人在办理社会医保之外,都会通过投保商业医疗险来加强保障。但对于医疗险理赔事宜,往往并不“通晓”。新华人寿南充分公司保险专家提醒,一般医疗险理赔都有一定的条件,消费者在购买时须弄清保险合同里的这些“限制事项”,出险后理赔才能顺畅。

  自贡某职校学生蔡妍(化名)投保了学平险后,因病三次住院,申请理赔时却遭大地财产保险公司拒赔,理由是“投保前就患病但未如实告知”,而且大地财险强调,即使理赔也要扣除新农合报销的医疗费用后再计算赔付金额。

问:一个人可以购买多份意外保险吗?出险后,保险公司都会赔付吗?

  [导读]:不少消费者认为自己购买了医疗保险,有得报销,不用害怕医疗费用,治多长时间都没关系。其实,这种想法是错误的。保险公司只会赔合理治疗的费用。

  案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经过45天住院治疗,他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为,刘先生因意外摔伤而接受治疗,理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要,因此只能理赔他部分医疗费。

  A 案例 花费8000元获赔5000余元

  由于双方无法达成一致意见,蔡妍一纸诉状将大地财险自贡中心支公司告上了法院。一审法院认为,仅凭蔡妍在医院的病历记录无法证明其属于带病投保,且学平险作为人身保险并不适用损失补偿原则,保险公司仍需在保险金额范围内按照合同约定赔付蔡妍。

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  案例:去年刘先生不慎摔伤,诊断结果是半月板损伤。刘先生曾买过意外医疗、住院医疗等商业保险,经过45天住院治疗,他持发票提出报销近万元医疗费要求。保险公司经过一番理赔调查后认为,刘先生因意外摔伤而接受治疗,理应进行理赔。但经历如此长时间的住院治疗实无必要,因此只能理赔他部分医疗费。

  刘先生颇为不解,自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全,为何不能按发票上的金额作出赔偿?

  南充市民杨女士在一次交通事故中受伤入院,手术及住院治疗花费8000元。由于购买过商业医疗险,出院后她马上向保险公司提出理赔申请。

  大地财险自贡中心支公司不服,又向当地中级人民法院申请上诉。不过,后者驳回了大地财险的上诉,维持原判。

一个人是可以购买多份意外险的。如果符合理赔条件,多份意外险之间是不冲突的,保险公司没有权利拒绝赔付。

  刘先生颇为不解,自己提供的理赔申请、发票等资料一应俱全,为何不能按发票上的金额作出赔偿?

  分析:在买了商业保险后,不能想当然以为保险公司什么都会赔,从而不注意控制医疗费用的支出,造成资源浪费和自己的损失。

  杨女士原以为根据合同,90%的费用可由险企买单。孰料,保险公司称按照合同条款规定,被保险人住院花费中不超过5000元的部分,可赔70%。5000元—1万元的部分,可赔75%;1万元—2万元的部分,赔80%;2万元—4万元的部分,赔90%;只有4万元以上的花费才可获赔95%。而且,“免赔额”(医疗保险中,为限制风险,险企要求被保险人自行承担部分损失)也需先行扣除。照此计算,杨女士最终获赔5000余元,即实际医疗支出的67%左右。

  南方日报记者 高国辉

意外险的理赔可分为两种情况:

  分析:在买了商业保险后,不能想当然以为保险公司什么都会赔,从而不注意控制医疗费用的支出,造成资源浪费和自己的损失。

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  B提醒 赔偿比例和免责范围要弄清

  “带病投保”推断不成立

1、如果是被保险人因意外身故或伤残,保险公司都要根据保额进行赔付。如果被保险人投保了5份各100万元的意外身故保险,一旦被保险人发生意外身故或全残,则受益人能得到500万元的意外身故赔偿。

  保险公司通常会在条款中约定,只对实际发生的、“必要且合理”的医疗费进行赔偿。保险公司之所以部分拒赔,是因理赔人员调查后发现,刘先生在住院的后三分之二时间里,没有做过任何治疗。因此只能推算出“必要且合理”医疗费,而不能按他要求的金额全额理赔。

  有的保险公司还约定,住院满两周仍未出院,需通知理赔部门,即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查,审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”,保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

  新华人寿保险专家提醒,消费者选择医疗险时,除了关注保障项目,还应注意保险条款中标红的赔偿比例及免责范围等内容,才能避免出险后的获赔额与预期产生较大落差。甚至有的产品针对不同等级医院的报销比例也会有所差异,即在保险公司推荐的医院进行治疗可以获得更高的赔付。弄清这些“限制”事项,理赔时才不会与险企发生纠葛。

  2011年9月1日,蔡妍的父亲给在自贡某职业培训学院读书的蔡妍投保了大地财产保险的“状元乐学生综合保险”。约定险种及保险金额为:意外身故、意外残疾、意外烧伤保险金额13000元,突发急性病身故保险金额13000元,附加意外医疗保险金额1000元,附加住院医疗保险金额40000元。保险期限自2011年9月1日起至2012年8月31日止。

2、如果是意外受伤治疗而产生的医疗费用,则要根据意外医疗保险的补偿原则进行报销的。
一般情况下,这种报销方式是需要凭借发票进行报销的,不能重复进行报销。如果入了两份意外医疗保险,其中一份已经覆盖了治疗的全部费用。则另外一份不会进行赔偿。

  有的保险公司还约定,住院满两周仍未出院,需通知理赔部门,即所谓“二次报案”。保险公司将视情况派理赔人员进行调查,审核住院的必要性、合理性。如客户未按约定“二次报案”,保险公司有权拒赔两周后的住院费用。

  保险公司之所以只对“必要且合理”医疗费作出赔偿,从原理上来讲,也是出于对其他所有投保人利益的保护。如果不注意控制风险地“滥赔”,必然会导致赔款总量大大增加,间接引起

  医疗保险出险后,建议投保人及时联系保险代理人或者拨打保险公司客服电话进行咨询。一般来说,为了保证理赔时效,应在出险后三天内向保险公司报案。

  不幸的是,同年11月11日、12月15日、12月31日,蔡妍因病三次入住四川大学华西医院,共产生医疗等费用44655.41元,并于2012年1月31日在新型农村合作医疗报销了17134.20元。

综上所述,在购买意外险的时候,我们应尽可能配置足够高的意外险保额,首先是要给家里顶梁柱上,其次再考虑老人跟孩子。如果出门多、开车多可以考虑上交通意外险,否则上综合意外险更合适一些,因为保障范围广。不用太迷信大公司,同样险种,小一些的公司保费更低,但保障范围是一样的。